Amsterdamse ziekenhuizen zijn volop bezig met de implementatie van de transmurale zorgbrug. De Transmurale Zorgbrug slaat een brug tussen professionals in ziekenhuizen en professionals in de eerstelijnszorg. Het ondersteunt in de begeleiding van kwetsbare ouderen die na een ziekenhuisopname weer thuis komen. Ziekenhuizen lopen vaak tegen dezelfde praktische zaken aan. Het ene ziekenhuis is hierin al wat verder dan de ander, en dus kan men volop van elkaar leren! Daarom vond maandag 6 maart jl. de bijeenkomst ‘Implementatie Transmurale Zorgbrug’ plaats, georganiseerd door het Ben Sajetcentrum, AMC en SIGRA. Ruim 40 deelnemers van de verschillende ziekenhuizen en thuiszorgorganisaties, opleidingen en ouderen waren hierbij aanwezig.
Tijdens de bijeenkomst op 6 maart werden een aantal hardnekkige fabels ontkracht, die we ook graag met anderen die bezig zijn met de transmurale zorgbrug willen delen:
- Het Compleet Geriatrisch Assessment (CGA) afnemen duurt altijd minimaal 2 uur
Veel van de punten in het CGA zijn onderdeel van de verpleegkundige anamnese die afgenomen wordt bij opname in het ziekenhuis en worden dus al in kaart gebracht bij opname. Een andere mogelijkheid is dat er bij ouderen thuis al een CGA is afgenomen. Zo kan het CGA ook onderdeel zijn van de overdracht naar het ziekenhuis. Dit kan veel tijd besparen. - Alleen het geriatrieteam kan het CGA afnemen
Het CGA is een multidomein beoordeling en komt tot stand door samenwerking tussen de verpleegkundige, afdelingsarts en geriatrieteam. Een deel van de vragen kan bij opname door de verpleegkundige van de afdeling worden uitgevraagd en niet alles hoeft door het geriatrieteam gedaan te worden. Bij ouderen met problemen in het psychisch domein (delier, dementie, depressie), bij polyfarmacie, of bij 5 of meer geriatrische problemen wordt het geriatrieteam ingeschakeld. Het is belangrijk dat bij deze problemen met specifieke geriatrische expertise wordt gekeken. - De Transmurale Zorgbrug moet geïmplementeerd worden zoals het AMC het ooit tijdens het NPO heeft bedacht
Er zijn een aantal kernelementen die de effectiviteit van de transmurale zorgbrug bepalen: het CGA bij opname in een samenwerking tussen afdeling en geriatrieteam, de warme overdracht en de eerste huisbezoeken na ontslag. Deze aspecten bepalen de werkzaamheid van de Transmurale zorgbrug. Hoe deze kernelementen worden uitgevoerd kan verschillen.
Wat betreft screening wordt er nu vaak gebruik gemaakt van de VMS criteria kwetsbare ouderen in plaats van de ISAR HP en met welk meetinstrument bepaalde geriatrische problemen worden vastgesteld is van lokale situatie afhankelijk. Hoe en door wie de warme overdracht precies plaatsvindt, kan verschillen. In plaats van de wijkverpleegkundige kan ook de POH ouderenzorg een deel van de taken op zich nemen. Er is dus zeker mogelijkheid om te variëren in implementatie van elementen van de Transmurale Zorgbrug. - De wijkverpleegkundige moet altijd naar het ziekenhuis komen om kennis te maken
Dit is één van de werkzame kernelementen. De meerwaarde van de warme overdracht is dat de informatie die nodig is gelijk op het moment van ontslag bekend is en de wijkverpleegkundige ook kan anticiperen op wat thuis nodig is. Nu wordt deze informatie pas laat overgedragen. Wanneer een bezoek aan het ziekenhuis niet mogelijk is, kan het ook op andere manieren, zoals via Skype. Belangrijk is dat de wijkverpleegkundige, patiënt en afdelingsverpleegkundige samen het gesprek voeren en het CGA doorspreken.
Goed voorbeeld uit IJsselland
De bijeenkomst startte met een goed voorbeeld van implementatie vanuit het IJsselland ziekenhuis. Wilma van de Vlegel (beleidsadviseur ketenzorg in het IJsselland Ziekenhuis) liet zien hoe zij de Transmurale Zorgburg hebben geïmplementeerd. De belangrijkste resultaten waren: bewustwording van het probleem bij alle betrokkenen, leren signaleren en klinisch redeneren, betere bekendheid met elkaars werk en kortere lijnen. Tot slot wilde Wilma de Amsterdamse ziekenhuizen vooral meegeven dat communicatie tussen en met alle betrokken partijen ontzettend belangrijk is om de implementatie te laten slagen.
Voortgang in Amsterdam
Daarna gingen de ziekenhuizen en thuiszorgorganisaties met elkaar aan de slag met de volgende vragen: Wat neem je mee van de anderen en hoe ga je verder? Waar heb je hulp nodig? Een korte samenvatting per ziekenhuis:
- VUmc is alles momenteel in kaart aan het brengen en zijn er nu druk mee bezig. Een onderdeel hiervan is dat ontslagbesprekingen in gang zijn gezet. Dit is een kwartier aan het begin van de dag waarbij met het team wordt besproken wat de ontslagdatum zal zijn.
- Het AMC is begonnen met de voorbereidingen op de afdeling vaatchirurgie/urologie. Verpleegkundigen op de afdeling worden geschoold. Het is de bedoeling dat zij het CGA gaan afnemen. Verder zijn sommige organisaties op relatief verre afstand van het AMC, misschien is het hierdoor dus niet altijd haalbaar om wijkverpleegkundige in ziekenhuis te krijgen. Mogelijk biedt Skype hiervoor een uitkomst.
- In het BovenIJ ziekenhuis is de implementatie van de Transmurale Zorgbrug onderdeel van een groter programma (www.betersameninnoord.nl). Parallel aan de implementatie van de TZB verbetert het BovenIJ ziekenhuis het bredere ziekenhuisbeleid voor ouderen volgens de principes van ‘senior vriendelijk ziekenhuis’, inclusief het ontslagproces en tijdige voorbereiding hierop. Het BovenIJ ziekenhuis voert de TZB in op de afdeling Interne Cardiologie en (in aangepaste vorm) op de afdeling longziekten voor mensen die met een exacerbatie COPD zijn opgenomen. Naast de wijkverpleegkundigen van Evean en Cordaan gaan ook POH-ouderen van huisartsen hieraan meedoen.
- OLVG was deze bijeenkomst afwezig, de betrokken organisaties willen wel graag beginnen.
- Het Slotervaart heeft contacten en de basis gelegd om te gaan starten.
Vervolg
In juni is er een vervolgbijeenkomst over de implementatie van de transmurale zorgbrug in Amsterdam. Wilt u dan ook worden uitgenodigd voor deze bijeenkomst, stuur dan een mail naar Marjon van Rijn: m.vanrijn@amc.nl
