Onze samenleving wordt de komende jaren in toenemende mate geconfronteerd met hoog kwetsbare ouderen die thuis wonen en verminderd zelfredzaam zijn. Om te voorkomen dat deze ouderen massaal op de eerste hulp en/of in een crisistoestand in het ziekenhuis belanden, is het zaak hen vroegtijdig te identificeren en de juiste zorgen begeleiding te bieden. Dit noemt men ook wel proactieve integrale ouderenzorg, waarbij in Amsterdam de huisarts nauw samenwerkt met andere professionals uit de zorg en welzijnssector. In het lopende project Beter Oud in Amsterdam gaan SIGRA, 1ste Lijns Amsterdam en het Ben Sajet Centrum, in samenwerking met vele andere partners (praktijk, opleiding, wetenschap), na hoe deze zorg optimaal tot stand komt en hoe de werkwijze structureel kan worden bekostigd.
In dit uitgebreide nieuwsbericht over de voortgang van het project zoomen we dieper in op het belang van een goede onderlinge afstemming tussen de huisarts/POH-ouderen en de wijkverpleegkundige én we geven een concreet voorbeeld hoe dit te bereiken.
Bekijk eerst een kort verslag waarin de ouderen zélf aangeven wat er volgens hen zoal beter kan in de eerstelijns ouderenzorg.
Overlap in taken
Wanneer een oudere kwetsbaarder wordt, komen er naast de huisarts en POH-ouderen steeds meer andere professionals rondom die oudere in beeld. Wanneer de wijkverpleging wordt ingeschakeld, is het zaak samen af te stemmen wie welk deel van de zorg voor zijn rekening neemt, omdat dit lang niet altijd duidelijk is. Een aantal taken, die van belang zijn bij proactieve integrale ouderenzorg, kunnen namelijk zowel door een huisarts/POH-ouderen als door een wijkverpleegkundige worden uitgevoerd. Voorbeelden zijn: identificatie kwetsbaarheid, in kaart brengen wensen en behoeften van de oudere, huisbezoeken, warme overdracht bij ziekenhuisopname, mantelzorgondersteuning, medicatiereviews en de verbinding met het sociale domein[2].
Naast afstemming tussen de huisarts/POH-ouderen en de wijkverpleegkundige is het ook van belang dat zij, waar nodig, nauw samenwerken met de specialist ouderengeneeskunde, apotheker, maatschappelijk werk, casemanager dementie en andere paramedici. Zij zijn dé kenners op een aantal specifieke gebieden in de zorg voor kwetsbare ouderen en die expertise kan in de huidige praktijk nog veel beter worden benut. Het opstarten of verder uitbouwen van deze structurele afstemming en samenwerking is een belangrijke stap die de vier proeftuinen maken in het project ‘Beter Oud in Amsterdam’. De proeftuinen bestaan uit de huisarts, POH-ouderen (deelnemende praktijken: GAZO-GC, SAG-GC en CHAGZ-MC), wijkverpleegkundigen (Cordaan, Evean, Amstelring), specialist ouderengeneeskunde, apothekers en een ouderenvertegenwoordiger.
Belang van structurele afstemming
Waarom is onderlinge afstemming tussen de huisarts/POH-ouderen en de wijkverpleegkundige, in samenwerking met andere professionals, nu zo belangrijk?
- Betere preventie, proactieve begeleiding, zorg en ondersteuning voor thuiswonende Amsterdamse ouderen met hoge kwetsbaarheid om SEH bezoek en crisisopname te voorkomen;
- Elkaar kennen, proactief weten te vinden en versterken in de zorg en ondersteuning van hoog kwetsbare ouderen;
- Helderheid over wie wat doet. Voorkomen van dubbele, en dus overbodige, zorg;
- Structurele samenwerkingsafspraken, waar de betrokken professionals elkaar op aan kunnen spreken en kunnen evalueren;
Afstemming in de praktijk
Eén van de manieren om de samenwerking en afstemming tussen de betrokken professionals te versterken, is het houden van multidisciplinaire overleggen (MDO’s). Bij huisartsenpraktijk MC Gelderlandplein hebben ze de afgelopen jaren veel ervaring opgedaan met de organisatie en coördinatie van MDO’s.
Huisarts Bernard Prins: ‘We zijn vier jaar geleden gestart met een kleine groep disciplines en een paar patiënten per MDO. Nu zitten we met meer disciplines aan tafel en bespreken we elk MDO meestal zes zorgplannen en een aantal casussen. Het MDO wordt hierdoor steeds waardevoller.’
Vorige maand mocht ik aanwezig zijn bij een MDO van deze huisartsenpraktijk op het Gelderlandplein. Aan een grote tafel zaten twee huisartsen, twee POH-ouderen, een specialist ouderengeneeskundige, casemanager dementie, wijkverpleegkundige, maatschappelijk werker, geriatrische fysiotherapeute en een diëtiste. Na een korte introductie liet de POH-ouderen een zorgplan zien via de beamer, lichtte deze kort toe en volgens stemde alle aanwezigen direct af hoe en wie welke nodige acties op kon pakken.
Prins: ‘Deze onderlinge afstemming is een grote meerwaarde van het MDO, en een andere opbrengst is dat we elkaar nu ook buiten het MDO veel beter weten te vinden.’
Als observator vond ik het mooi om te zien dat bij iedere casus werd gekeken hoe zij een soortgelijke situatie de volgende keer beter aan kunnen pakken. Zo wordt er direct gewerkt aan het verbeteren van de structurele samenwerking en dus ook aan de kwaliteit van hun zorg.
De meerwaarde van een MDO volgens de POH-oudere van huisartsenpraktijk MC Gelderlandplein Miranda van Rooijen:
- Eenduidig beleid met elkaar afstemmen;
- Advies op maat en mogelijkheid behandelplan via de specialist ouderengeneeskunde;
- Stellen van diagnose door de specialist ouderengeneeskunde bij een huisbezoek;
- Zorgplan op maat voor de patiënt en mantelzorger;
- Behouden en of bevorderen van zelfregie patiënt;
- Belastbaarheid van mantelzorger ‘gezond’ houden;
- Ondersteuning voor de mantelzorger;
- Zolang mogelijk thuis blijven wonen met zorg op maat.
Moeten alle MDO’s er precies zo uitzien als in Buitenveldert? Nee. Elke praktijk moet kijken wat voor hen goed werkt. Voor de ene praktijk is een MDO één keer in de 6 weken voldoende, en de andere praktijk moet minimaal eens per drie weken bij elkaar komen. Ook de disciplines die worden uitgenodigd, kunnen per praktijk enorm verschillen. Het doel is het creëren van een plek (in een MDO of digitaal) waarin je informatie uitwisselt, de zorg afstemt en elkaar voedt over de verbetering van de zorg.
De huisartsen en POH-ouderen van de andere drie proeftuinen van het project hebben ook meegelopen met de POH-ouderen van huisartsenpraktijk MC Gelderlandplein en een MDO bezocht. De werkzame elementen van dit goede voorbeeld nemen zij weer mee naar hun eigen praktijk.
Rol mantelzorger
In veel gevallen is de mantelzorger bepalend in hoeverre en hoe lang iemand zelfstandig thuis kan blijven wonen. Integrale ouderenzorg betrekt bij voorkeur de mantelzorger(s) bij de begeleiding. Dat is lang niet altijd vanzelfsprekend, omdat zij bijvoorbeeld niet in dezelfde praktijk zijn ingeschreven of zelfs in een andere regio wonen. Er zijn regio’s waar de (centrale) mantelzorger standaard voor het MDO wordt uitgenodigd. In Amsterdam is dat nog niet het geval. Wel wordt de mantelzorger voor en na het MDO over de uitkomsten geïnformeerd.
Verdere acties van de proeftuinen
Naast het invoeren van een structureel MDO, zijn dit de andere acties die de proeftuinen de komende maanden op gaan pakken (een korte samenvatting van de belangrijkste acties):
- Identificatie kwetsbaarheid (en hoog kwetsbaarheid) van alle 75-plussers vanuit huisartsenpraktijk;
- Huisbezoeken bij kwetsbare ouderen door POH-ouderen of wijkverpleegkundige;
- Structurele samenwerkingsafspraken tussen huisarts/POH-ouderen en wijkverpleegkundigen (wie doet wat);
- Structurele samenwerking huisarts en specialist ouderengeneeskunde. Specialist ouderengeneeskunde is betrokken bij MDO en wordt in consult gevraagd waar nodig;
- Implementatie transmurale zorgbrug integreren in dit project. Verbetering opname en ontslag voor kwetsbare ouderen;
- Oriëntatie en start advanced care planning;
- Meer bekendheid rondom ‘welzijn op recept’ bij huisartsen, POH-ouderen en wijkverpleging;
- Afspraken over verbetering beveiligde digitale communicatie;
- Format zorgplan implementeren en structureren. Hoe communiceren we digitaal, meer eenduidigheid;
- Bestendigen van het netwerk wat al is opgebouwd.
Daarnaast werken het Ben Sajet Centrum, SIGRA en 1ste Lijn Amsterdam aan een handreiking voor de stedelijke uitrol van integrale ouderenzorg en koppelen we de kennis aan de opleidingen die worden gegeven aan de Hogeschool van Amsterdam en InHolland.
Meer informatie en contact
Zie hier het beeldverslag van de tweede stedelijke werkgroep op 23 maart jl. (de stedelijke werkgroep is dé plek waar alle proeftuinen samenkomen en waar wordt gewerkt aan een handreiking voor stedelijke uitrol).
Wilt u meer weten over het project Beter Oud in Amsterdam, neem contact op met projectleider Sabina Mak (sabina@bensajetcentrum.nl).
